KUESIONER INDIVIDU

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN I

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

KUESIONER INDIVIDU

ANGKATAN 2009

I. PENGENALAN TEMPAT DAN IDENTITAS RESPONDEN
1	Kota	_____________
2	Kecamatan	________________
3	Kelurahan/ Desa	________________
4	RW/ Dusun	________________
5	Nomor Urut KK	______________
6	No. id sampel
7	Untuk ART < 15 tahun/ kondisi sakit/ orang tua yang perlu didampingi, (Tulis nama dan nomor urut ART yang mendampingi/ Responden)
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
8	Tanggal Wawancara: Pewawancara: Editorial: Editor:	Tgl/bln/thn ______________ Tgl/bln/thn ______________

	III. PERILAKU HYGIENIS, PENGGUNAAN TEMBAKAU DAN ALKOHOL, PENYAKIT YANG SEDANG DAN ATAU PERNAH DIDERITA
No.				PERILAKU HYGIENES ART >5 TH											Penggunaan Tembakau dan Alkohol ART> 10th				Pernah didiagnosis menderita penyakit tersebut di bawah ini oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan) dalam 1 bulan terakhir
				Kebiasaan Mencuci tangan pakai sabun					Tempat biasa BAB
		9		10					11						12				13
		NAMA ART	Ket. kolom: 1. Sebelum makan 2. Sebelum menyiapkan makanan 3. Setelah BAB (Buang Air Besar)/ menceboki bayi 4. Setelah memegang Binatang 5. Lainnya (sebutkan)						Ket. kolom: 1. Jamban/WC/Kakus 2. Kolam/ Sawah/ Selokan 3. Sungai/ Danau/ Laut 4. Lubang Tanah 5. Pantai/ tanah lapang/ kebun/ halaman 6. Lainnya (Sebutkan)						Ket. Kolom: 1. Pernah merokok/ mengunyah tembakau 2. Pernah merokok/ mengunyah 1 bln terakhir 3. Pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dalam 12 bulan t erakhir 4. Pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dalam 1 bln terakhir				Keterangan: 1. Pneumonia 2. Gejala Demam Typhoid (semua Umur) 3. Malaria 4. DIARE/ MENCRET (semua umur): 5. CAMPAK (semua umur) 6. Demam Berdarah (semua umur) 7. Hepatitis 8. Asma/Mengi/ Bengek: 9. Penyakit jantung: 10. TBC
1			1		2	3	4	5	1	2	3	4	5	6	1	2	3	4	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
2
3
4
5
6
7
8

III. PERILAKU KONSUMSI (SEMUA UMUR)

14

15

16

17

18

NAMA ART

Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari makan buah-buahan segar? (tidak pernah =0) Lanjut ke no. 17

Berapa porsi rata-rata makan buah-buahan segar dalam satu hari dari hari-hari tersebut? Pugs 1-3 PORSI= 1=100 GR PISANG RAJA 2 PISANG RAJA

Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari mengkonsumsi sayur-sayuran segar? tidak pernah =0) Lanjut ke no. 18 ¾ GLS BLIMBING TANPA AIR 2-4 PORSI

Berapa porsi rata-rata mengkonsumsi sayur-sayuran segar dalam sehari?

Biasanya berapa kali mengkonsumsi makanan berikut: (BACAKAN POINT 1SAMPAI DENGAN 8) : 1. Makanan manis 2. Makanan asin 3. Makanan berlemak 4. Jeroan 5. Makanan dibakar/dipanggang 6. Makanana yang diawetkan 7. Minuman berkafein (coca cola, dll) 8. Bumbu Penyedap Kode pilihan Jawaban 1. > 1 kali per hari 2. 1 kali perhari 3. 3-6 kali per minggu 4. 1- 2 kali per minggu 5. < 3 kali per bulan

1

2

3

4

5

6

7

8

1

................. hari

.......................... porsi

........... hari

.......................... porsi

2

................. hari

.......................... porsi

........... hari

.......................... porsi

3

................. hari

.......................... porsi

........... hari

.......................... porsi

4

................. hari

.......................... porsi

........... hari

.......................... porsi

5

................. hari

.......................... porsi

........... hari

.......................... porsi

6

................. hari

.......................... porsi

........... hari

.......................... porsi

7

................. hari

.......................... porsi

........... hari

.......................... porsi

8

................. hari

.......................... porsi

........... hari

.......................... porsi

Lampiran 1

Keterangan:

Gejala Pneumonia:

Dalam 1 bulan terakhir, pernah menderita panas tinggi disertai batuk berdahak dan napas lebih cepat dan pendek dari biasa (cuping hidung) / sesak nafas dengan tanda tarikan dinding dada bagian bawah

Gejala Demam Typhoid:

Dalam 1 bulan terakhir, pernah menderita panas terutama pada sore malam hari > 1 minggu disertai sakit kepala, lidah kotor dengan pinggir merah, diare atau tidak bisa BAB?

Malaria:

Dalam 1 bulan terakhir, menderita panas tinggi disertai menggigil (perasaan dingin), panas naik turun secara berkala, berkeringat, sakit kepala atau tanpa gejala malaria tetapi sudah minum obat anti malaria?

DIARE/ MENCRET (semua umur):

1 bulan terakhir,] pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair

CAMPAK (semua umur)

Dalam 12 bulan terakhir, pernah menderita panas tinggi disertai mata merah dengan banyak kotoran pada mata, ruam merah pada kulit terutama pada leher dan dada

Demam Berdarah:

Dalam 12 bulan terakhir, pernah menderita demam/panas, sakit kepala/ pusing disertai nyeri di uluhati/ perut kiri atas, mual dan muntah, lemas kadang-kadang disertai bintik-bintik merah di bawah kulit dan/ atau mimisan, kaki/ tangan dingin?

Hepatitis

menderita demam, lemah, gangguan saluran cerna, (mual, muntah, tidak nafsu makan), nyeri pada perut kanan atas, disertai urin warna seperti air teh pekat, mata atau kulit berwarna kuning

Asma/Mengi/ Bengek:

pernah mengalami sesak napas disertai bunyi (mengi)/ Rasa tertekan di dada/ Terbangun karena dada terasa tertekan di pagi hari atau waktu lainnya, Serangan sesak napas/terengah-engah tanpa sebab yang jelas ketika tidak sedang berolah raga atau melakukan aktivitas fisik lainnya

Penyakit jantung:

Pada bayià Bibir kebiruan saat menangis atau melakukan aktifitas

Orang dewasaà Nyeri dada/ rasa tertekan berat/ sesak nafas ketika berjalan terburu- buru/ mendaki/ berjalan biasa di jalan datar/ kerja berat/ jalan jauh

TBC

Batuk disertai dahak/ tidak berdahak. Dalam kurun waktu > 2 minggu, badan kurus, penderita mengalami demam, pada pemeriksaan Sputum oleh tenaga kesehatan dinyatakan BTA positif